Dossier créé en mai 2017 (mise à jour des liens le 30/09/2022)
Utilisées depuis très longtemps en psychiatrie, le recours à l’isolement et à la contention restent des pratiques qui font débat. Quand l’utiliser, comment, avec quels patients, dans quelles conditions ? Qu’est-ce qui relève du soin dans l’isolement ? Que sont les espaces d’apaisement, pensés comme des mesures d’anticipation et de désescalade pour éviter l’isolement ou la contention ? La HAS a redéfini les bonnes pratiques autour de ces sujets, quelles sont-elles ? Ce dossier thématique revient sur ces différentes questions.
Au sommaire de ce dossier
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Présentation
"La chambre d’isolement est une pièce fermée à clé conçue pour contenir les pulsions auto ou hétéro-destructrices de personnes souffrant de troubles mentaux hospitalisées en psychiatrie"
L’isolement a depuis longtemps été utilisé dans le traitement des personnes souffrant de troubles mentaux. Dès l’Antiquité des textes préconisent d’attacher les malades pour les soigner. Au Moyen-Age, on cache le fou dans sa famille et le tenir à l’écart est à la fois une façon de le protéger et de se protéger.
La mise en place des asiles avec la loi de 1838 institue l’isolement à un autre niveau : on isole d’abord le malade de la société et, au sein des établissements, on isole et on contient les patients dans leur chambre ou avec les camisoles.
Plus récemment, l’arrivée des neuroleptiques, la psychothérapie, les mouvements d’antipsychiatrie et plus globalement la réflexion sur les droits des malades et l’éthique ont permis de changer ces pratiques. Cependant, l’isolement n’a pas disparu et son recours a même augmenté ces vingt dernières années. La Contrôleure générale des lieux de privation et de liberté met en avant certaines explications à cette recrudescence dont «[la] réduction des effectifs, [le] changement dans la formation des professionnels, [l’]évolution de l’approche psychopathologique, [la] présence insuffisante des médecins dans les unités de soin, [le] manque de réflexion d’ensemble sur la liberté de circulation des patients… ».
Avant la France, qui n’a légiféré sur ce thème qu’en janvier 2016, de nombreux pays encadraient ces pratiques : Etats Unis, Canada, Belgique, Allemagne, Pays-Bas, Russie. Un pays, l’Islande, les a interdites.
En France, si une recommandation de l’ANAES en 1998 avait donné des éléments relatifs à l’audit clinique de la chambre d’isolement, il n’existait jusqu’ici aucun texte venant préciser les conditions de l’isolement. Après une précision dans la Loi de modernisation de notre système de santé de 2016, c’est en mars 2017 que la Haute Autorité de Santé a finalement publié une recommandation de bonnes pratiques pour encadrer la mise en isolement et les mesures de contention.
Elle y précise que :
- l’isolement doit être une mesure de « dernier recours », c’est-à-dire que toutes les alternatives thérapeutiques doivent avoir été essayées avant d’y avoir recours.
- l’isolement n’est pas un soin, mais une mesure extrême, visant à protéger le patient, les autres malades et le personnel, d’une conduite violente ;
- l’isolement ne peut être réalisé que sur des patients hospitalisés en soins sans consentement ;
- il doit être limité dans le temps : la durée est de 12h au maximum, reconductible après examen du patient et dans la limite de 48h, les isolements de durée supérieure devant être exceptionnels ;
- c’est le médecin psychiatre qui prend la décision de la mesure d’isolement, et le suivi médical est indispensable durant toute la durée de l’isolement avec au moins deux examens médicaux par 24 heures ;
- l’information du patient est primordiale, des explications devant être données à ce dernier lors de la mise en isolement, et une reprise effectuée avec lui lors de la sortie de la chambre.
La recommandation suggère aussi la création d’espaces d’apaisement. Quelques établissements en proposent déjà ; ils permettent aux patients de se calmer lors de montées de violence et de tension interne, grâce à un espace rassurant et proposant de faibles stimuli. Son utilisation est volontaire, le patient décidant lui-même d’entrer ou de sortir de cet espace.
Il reste aussi nécessaire, pour une mise en pratique de ces recommandations, de mettre en place les moyens adéquats. Au-delà de la mise en place d’espaces dédiés et correctement aménagés, il est obligatoire de penser la formation des soignants, à la fois à l’outil d’espace dédié mais aussi à sa prévention par la relation et le soin en amont.
À voir
Intérêts et limites de la chambre d’isolement
Santé mentale, dans le cadre des 1ères Rencontres soignantes en psychiatrie le 25 novembre 2015 à Lille, 11 minutes
Intervention de Dominique Fontaine, cadre infirmier en UMD de Montfavet
La mise en chambre d’isolement (MCI) d’une personne hospitalisée sous contrainte n’est pas acte facile pour les infirmiers qui ont vocation à entourer et rassurer. Pourtant, cette privation de liberté, qui devrait rester exceptionnelle, se banalise et entre parfois dans une logique comptable (nombre de passage, transcriptions sur le dossier informatisé, nombre éventuel de sortie…). Ce soin protocolisé empêche-t-il les soignants de réfléchir et d’agir en toute sérénité ? Alors que la Haute Autorité de Santé travaille à l’élaboration de « fiches mémo » sur la contention et l’isolement pour 2016, il faut plus que jamais déployer le « génie soignant » pour éviter « l’application imbécile de protocoles qui retiennent l’eau comme le limon en amont et dressent des barrages qui assèchent la pratique ». [extrait de la chaîne YouTube de Santé mentale]
Psychiatrie : mieux encadrer et suivre l’isolement et la contention
Allô Docteurs, France 5, Mars 2017, 4 minutes
Entretien avec Cédric Grouchka, membre du collège de la Haute Autorité de Santé
À écouter
L’espace d’apaisement, une alternative à la chambre d’isolement en service de réadaptation et de réhabilitation
ADESM, 15 novembre 2012, 13 minutes
Intervention de Murielle Klein Quiret lors de l’AG de l’ADESM de 2012 pour présenter l’espace d’apaisement tel qu’il est pratiqué au CH Gérard Marchant de Toulouse. Le support de son intervention est aussi consultable en ligne.
Internement psychiatrique
RFI, 15 septembre 2015, 46 minutes
Animé par Claire Hédon, avec Dr le Thierry Najman, praticien hospitalier et chef de pôle de Psychiatrie générale à l’Hôpital Roger Prévot à Moisselles
Certains patients sont hospitalisés dans des unités fermées, ils ne peuvent circuler librement, sont parfois même détenus dans des chambres isolées, sanglés sur leur lit pendant de longues périodes. Une situation inquiétante qui va en s’aggravant, avec des dérapages dans certains endroits, comme le montrent plusieurs rapports. L’enfermement des patients est-il nécessaire et efficace ? Est-ce cohérent dans le processus thérapeutique ? Comment travailler autrement ? [extrait du site de RFI]
À lire
Chambre d’isolement, contention, hospitalisation sous contraintes
DEVERS Gilles. DROIT DEONTOLOGIE & SOIN 2012 ; 12(3) : 336-46.
Un rapport du Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants fait le point sur les pratiques sensibles en psychiatrie : chambre d’isolement, contention, hospitalisation sous contraintes. Le bilan est contrasté. [résumé d’auteur]
Chambre d’isolement et contentions en psychiatrie
PALAZZOLO Jérôme, DARCOURT Guy Préf. Paris : Masson ; 2002.
Préoccupation permanente depuis la naissance de la psychiatrie, l’utilisation de la chambre d’isolement connait une actualité renouvelée dans le contexte d’effort pour un respect accru des droits des malades et pour une meilleure qualité des soins. Cet ouvrage s’inscrit dans cette réflexion en apportant des éléments nouveaux et une vision personnelle sur ce sujet controversé. Après un rappel historique, l’auteur effectue une revue de la littérature sur ces pratiques en rappelant les textes législatifs et règlementaires. Le cadre d’application, le protocole, la fréquence, les contextes de l’utilisation de ces méthodes et les caractéristiques socio-démographiques des patients isolés font l’objet d’une description très précise. L’auteur illustre son propos de témoignages de soignants et de patients. Des cas cliniques variés reflètent également les modalités d’application de ces techniques. Des annexes fournissent des renseignements pratiques utiles (fiche de surveillance, circulaire Veil du 19 juillet 1993, exemple de protocole de mise en chambre d’isolement). S’il est souhaitable et possible de diminuer la fréquence de ces mises en chambre d’isolement et de ces contentions par une formation des personnels, une utilisation adéquate de la chimiothérapie, un travail d’analyse et de concertation au sein de l’institution sur ces procédures en les évaluant et en codifiant leur mise en pratique, il reste des cas où le recours à ces méthodes contraignantes est encore indispensable. Il faut alors non seulement les appliquer de façon codifiée, mais aussi leur donner un sens dans la relation soignant-soigné. Cet ouvrage se propose d’apporter des solutions pratiques aux services soucieux de mettre en place une politique rationnelle et efficace d’utilisation de la chambre d’isolement et des contentions. Ce livre s’adresse principalement aux psychiatres et au personnel soignant intervenant en institution psychiatrique, et à toute personne intéressée par ce sujet. [Résumé d’éditeur]
Contention et isolement, des contraintes exceptionnelles ?
PANFILI Jean-Marc. OBJECTIF SOINS & MANAGEMENT 2013 ; (213) : 18-22.
La protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques a Evolué avec les progrès scientifiques et en particulier l’arrivée des psychotropes, qui ont permis l’abandon de la camisole physique. La contention et l’isolement deviennent des restrictions exceptionnelles de libertés mal encadrées, du moins législativement.[Résumé d’auteur]
Diminuer le recours à la chambre d’isolement
DUDOUIT Patricia, BARDET BLOCHET Anne, REY BELLET Philippe. SANTE MENTALE 2011 ; (160) : 15-9.
Dans le cadre d’une recherche-action menée au département de psychiatrie générale des Hôpitaux universitaires de Genève, trois outils destinés à diminuer le recours au programme de soins en chambre fermée sont détaillés. Ces interventions visent à favoriser la création d’une alliance avec les malades hospitalisés sous contrainte. Ces trois outils sont mis en perspective et discutés à la lumière de réflexions sur la notion de dangerosité, très souvent mise en avant pour justifier le recours à l’isolement. Ils constituent un soutien au changement des pratiques à l’égard des mesures de contrainte, une partie de ce changement étant sans doute induite par l’intervention elle-même et par l’implication des investigateurs sur le terrain. Si la démarche doit encore être affinée, la diminution du recours et de la durée de l’isolement qu’elle a déjà entrainé constitue une puissante motivation de persévérer dans cette voie. [résumé d’auteur]
EPP Prescription et surveillance de l’isolement en psychiatrie
Aurélie Grillot. Réseau Qualité des Etablissements de Santé, 2008
Des outils sont donnés afin d’aider les établissements à évaluer la qualité des soins et la sécurité des patients hospitalisés mis en chambre d’isolement.
L’espace d’apaisement, une alternative à la chambre d’isolement en service de réadaptation et de réhabilitation
KLEIN QUIRET Murielle. ADESM, 15 novembre 2012
Support de l’intervention de Murielle Klein Quiret lors de l’AG de l’ADESM de 2012 pour présenter l’espace d’apaisement tel qu’il est pratiqué au CH Gérard Marchant de Toulouse. Le podcast est aussi consultable en ligne.
Les « espaces de calme-retrait, d’apaisement » (S’adressant aux établissements accueillant des personnes handicapées –enfants/adultes).
Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM), 2017
Ces recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBPP) correspondent au troisième volet des recommandations « Les comportements-problèmes au sein des établissements et services accueillant des enfants et adultes handicapés : prévention et réponses ». La mise en œuvre des recommandations « comportements-problèmes » a pour objectif de réduire les « comportements-problèmes », les situations de crises et le recours aux espaces de calme-retrait dans un contexte de mise en danger (à travers les stratégies préventives des comportements-problèmes et l’organisation, la formation des professionnels, l’évaluation fonctionnelle, l’accès aux soins, les postures et attitudes langagières face à l’aggravation de la situation, etc.).
Isolement et contention dans les établissements de santé mentale
Contrôleure général des lieux de privation de liberté. Rapport, 2016
La Contrôleure générale des lieux de privation de liberté publie un rapport sur « L’isolement et la contention dans les établissements de santé mentale », premier d’une collection d’analyses thématiques que la CGLPL a décidé de développer à compter de cette année. Les visites conduites depuis huit ans dans les établissements psychiatriques ont permis à la CGLPL de dresser une série de constats et de recommandations, présentés dans ce rapport. [extrait du site de la CGLPL]
Isolement et contention « en dernier recours » [dossier]
COLLECTIF. SANTE MENTALE 2016 ; (210) : 30-5.
« L’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. » Cette injonction du législateur reste une notion floue pour des soignants qui parfois « n’ont pas le choix ». Le dernier recours, c’est n’utiliser ces mesures que quand une relation d’apaisement empathique a échoué, quand un traitement médicamenteux per os adapté n’a pas été accepté ou n’a pas apaisé le patient, quand les techniques de désescalade n’ont pas eu de résultat et quand une analyse clinique laisse penser que ces pratiques sont proportionnées à la gravité des troubles et aux risques encourus. [Résumé d’éditeur]
Isolement, contention : des hôpitaux psychiatriques épinglés pour leurs pratiques
LE FIGARO. Thomas Delozier, 27 mai 2016
Selon le rapport d’une autorité indépendante, la situation dans les hôpitaux psychiatriques français continue de se dégrader.Pas moins de sept droits fondamentaux seraient régulièrement bafoués derrière les portes des hôpitaux psychiatriques français, constate le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) dans un rapport.
Isolement et contention en psychiatrie générale
Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandation pour la pratique clinique, 2017
Cette recommandation de bonne pratique vise à déterminer la place de l’isolement et de la contention en psychiatrie générale. Son objectif est de permettre aux professionnels de santé amenés à recourir éventuellement à ces mesures de dernier recours, d’améliorer et d’harmoniser leurs pratiques, en répondant aux exigences cliniques, éthiques, légales et organisationnelles. La finalité est la sécurité et l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients. [extrait du site de la HAS]
Isolement, contention et soins [dossier]
COLLECTIF. SOINS PSYCHIATRIE 2014 ; (294) :11-33
L’isolement et la contention physique sont des pratiques dont l’utilisation en psychiatrie a été constante durant de longues décennies. Nous aurions pourtant pu penser qu’avec les avancées des sciences humaines et des molécules chimiques, les équipes de soins auraient eu de moins en moins recours à ces mesures, dont l’impact thérapeutique est finalement malconnu. C’est en 1998 que l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) a élaboré un référentiel de recommandations des pratiques professionnelles. Ces recommandations ont apporté la possibilité de transformer ces pratiques de soins en les structurant autour d’indications ou de contre-indications sécurisées et argumentées. Ces pratiques apparaissent souvent comme le moyen thérapeutique inévitable dans des situations cliniques extrêmes. De fait, si certaines d’entre elles ne laissent pas d’autres solutions possibles in situ, il n’en reste pas moins que cette pratique doit être rigoureusement réfléchie dans les équipes pour qu’elle devienne un soin. [Résumé d’ éditeur]
L’isolement en psychiatrie : séquestration ou soin ?
FRIARD Dominique. Paris : Masson ; 2002.
En psychiatrie, la chambre d’isolement est utilisée par l’équipe soignante pour contenir l’auto ou l’hétéro-agressivité de patients susceptibles d’être agités ou violents. Mais sur quels critères les soignants décident-ils d’isoler ? Dans quelle mesure ont-ils le droit de décider ? Comment répondre à ces états critiques et faire en sorte de ne pas engendrer ségrégation et rejet ? Quelles sont les limites à ne pas franchir ? L’auteur pose une question fondamentale : l’isolement, est-ce une séquestration nécessaire ou un soin ? Une analyse des comportements et habitudes d’infirmiers de 29 établissements psychiatriques apporte des éléments de réponse. L’analyse du contenu du témoignage de dix patients isolés permet de prendre en compte les perceptions et le vécu de ceux qui sont isolés. Cette nouvelle édition, entièrement refondue, propose les textes règlementaires les plus récents, les différentes pratiques et leur analyse, ainsi que les dernières recommandations de l’ANAES. Un sujet au cœur des débats. [Résumé d’éditeur]
De la mise en chambre d’isolement à l’accompagnement en pièce d’apaisement…
TRUCHIS RAMIERE Vésiane de. EMPAN 2013 ; (89) : 74-9.
Contenance psychique, comme une dynamique d’équipe. Contenant physique, comme un espace géographique. Contention, comme une contrainte à réinventer pour qu’elle devienne thérapeutique… Nous nous proposons de partager une réflexion et une valorisation du travail collectif autour de notre mission qui est de prendre soin de l‘être’ de jeunes patients dans le cadre d’une hospitalisation pédopsychiatrique à temps complet. [Résumé d’auteur]
Mise en place d’espaces d’apaisement
Haute Autorité de Santé (HAS), 2016
Outil d’amélioration des pratiques proposé pour « Mieux prévenir et prendre en charge les moments de violence dans l’évolution clinique des patients adultes lors des hospitalisations en service de psychiatrie ».
Le patient psychotique en chambre d’isolement
GIRAUD Laurent. Aix-en-Provence : Master 1 de psychologie clinique et psychopathologie, 2008.
La mise en chambre d’isolement du patient psychotique hospitalisé en psychiatrie est une pratique qui pose question, jugée tantôt thérapeutique tantôt aliénante. Notre objectif a été de se dégager des premières considérations mettant en avant l’aspect « contenant » de ce lieu de part ses limites physiques. Nous sommes allés au-delà du premier niveau de ce basculement métaphorique, en nous dirigeant vers l’idée d’une contenance psychique élaborative, en lien notamment avec la notion d’angoisse de morcellement du patient souffrant de schizophrénie. Nous avons alors émis l’hypothèse que la « capacité de rêverie » des soignants permet de participer à la diminution de l’angoisse du patient psychotique en chambre d’isolement. Cela signifie qu’ils élaboreraient ce qu’amène le patient pour le lui restituer modifié et doté de sens, et, qu’ils lui transmettraient aussi une part de leur propre capacité d’élaboration. Pour étudier ce phénomène, nous avons utilisé des entretiens semi-directifs avec des patients schizophrènes ayant connu cet isolement, et, des infirmier(e)s du service y intervenant, et ce pour accéder à leur vécu par l’intermédiaire du langage. Les résultats appuient partiellement notre hypothèse, dans le sens de l’existence d’une dynamique intersubjective entre les soignants et les patients dans ce lieu spécifique, durant leur hospitalisation. Mais le poids de l’enfermement et de la rupture d’avec le temps social qui en résulte, semblent ne pas permettre cet effet pacifiant tant recherché sur l’angoisse. Pour autant, le respect du sujet dans sa dimension psychique doit demeurer. [résumé d’auteur]
Psychiatrie : les dérives de l’isolement thérapeutique
LE POINT. François Malye et Jérôme Vincent, 30 août 2016
Trop souvent, des malades sont privés de liberté. Les établissements de soins psychiatriques affichent des taux d’isolement étrangement hétéroclites.
Psychiatrie : quand la sécurité l’emporte sur le soin
BRIOT Clarisse, GUIVARCH Jokthan. INFIRMIERE MAGAZINE 2016 ; (372) : 6-7.
Le débat sur l’usage de la contention et de l’isolement en psychiatrie resurgit à l’aune des pratiques révélées par un récent rapport de la contrôleuse générale des lieux de privation de liberté. La loi de santé va-t-elle permettre de limiter les dérives ? [Résumé d’auteur]
Psychiatrie : des règles pour mieux cadrer le recours à l’isolement et à la contention
LE MONDE. François Béguin, 20 mars 2017
Un document de la Haute Autorité de santé fixe de nouvelles limites afin d’homogénéiser les pratiques. Certains hôpitaux enfermeraient les patients par manque d’encadrement.
Témoignage: isolement et contention dans un service du CH Sainte-Anne de Paris
MEDIAPART. André Bitton, 7 novembre 2016
A propos de la banalisation des pratiques inhumaines et dégradantes dans le cadre des hospitalisations sous contrainte et du manque de contrôle de ces pratiques. Un exemple dans un service de l’hôpital Sainte-Anne à Paris.
Le vécu en chambre d’isolement [dossier]
COLLECTIF. SANTE MENTALE 2009 ; (139) : 17-73
Les protocoles d’isolement que nous appliquons avec plus ou moins de finesse et de rigidité masquent la souffrance d’hommes et de femmes qui se débattent pour exister. Comment vivent-ils ces isolements et contentions que nous leur estimons nécessaires ? L’isolement rajoute-t-il à la souffrance ? Leur permet-il de recouvrer un peu de santé psychique ? Un dossier au cœur de l’humain. [Résumé d’éditeur]
Créé en mai 2017 (mise à jour des liens le 30/09/2022)
licence Creative Commons BY-NC-ND 3.0 FR
Crédits : Dossier coordonné par Cécile Bourgois (CH Sainte-Marie – Privas).
Contributrices : Nathalie Berriau (coordinatrice générale d’Ascodocpsy), Maud Souffir (Fondation l’Elan Retrouvé) et Virginie Grandgirard, (Association Hospitalière de Bourgogne Franche Comté).
Mise en ligne : Carine Lim et Céline Bentz (CH Sainte-Anne) et Céline Girard, (webmestre d’Ascodocpsy).
Relecture sur le fond : Docteur Charles Alezrah, ancien psychiatre hospitalier et ancien chef de service au CH de Thuir et de Jean-Paul Lanquetin, infirmier de secteur psychiatrique et praticien chercheur en soins infirmiers au CH Saint-Cyr-au-Mont-d’Or.
